Wyliczenie składki ubezpieczenia samochodu - OC/AC/NNW

Jeśli chcą Państwo poznać cenę ubezpieczenia swojego pojazdu zapraszamy do wypełnienia naszego formularza.

Oddzwonimy do Państwa…

Dane podstawowe
Pojazd nowo nabyty?
Rodzaj pojazdu:
Marka:
Model:
Rok produkcji:
Data I rejestracji (pole B):
Pojemność silnika (pole P1):
Moc silnika (pole P2):
Dopuszczalna masa całkowita (pole F2):
Przebieg:
Liczba miejsc:
Kod pocztowy właściciela pojazdu:
Liczba właścicieli:
Wiek najmłodszego właściciela/współwłaściciela:
Rok uzyskania prawa jazdy właściciela/ i współwłaściciela:
Nazwa poprzedniego Towarzystwa Ubezpieczeniowego:
Ubezpieczenie OC
Czy jest Pan/i zainteresowana ubezpieczeniem OC:
Wartość zniżki OC z poprzedniej polisy:
Liczba szkód w ostatnim roku w OC:
Liczba szkód w ciągu ostatnich 3 lat w OC:
Ubezpieczenie AC
Czy jest Pan/i zainteresowana ubezpieczeniem AC:
Suma ubezpieczenia (wartość pojazdu wg. Klienta):
Czy do tej pory pojazd posiadał ubezpieczenie AC?
Czy kiedykolwiek w życiu posiadał(a) Pan(i) ubezpieczenie AC?
Wartość zniżki AC z poprzedniej polisy:
Liczba szkód w ostatnim roku w AC:
Liczba szkód w ciągu ostatnich 6 lat:
Liczba szkód zgłoszonych z kradzieży pojazdu:
Ubezpieczenie NNW
Czy jest Pan/i zainteresowana ubezpieczeniem NNW:
Suma ubezpieczenia:
Dane kontaktowe
Imię i nazwisko:*
Telefon kontaktowy:*

*Przepisz kod z obrazka:
* - pole wymagane